XU HƯỚNG CAN THIỆP NGOẠI KHOA TỐI THIỂU
Phẫu thuật mổ mở kinh điển
Trong lịch sử Ngoại khoa, phẫu thuật mổ mở kinh điển đã đạt tới những thành tựu vĩ đại, tuy nhiên vẫn còn bộc lộ vài yếu điểm do vết mổ lớn gây sang chấn, rất đau, mất máu nhiều và thời gian nằm viện kéo dài. Đặc biệt với sỏi thận, mổ mở với đường rạch bổ đôi thận (Bivalve) lấy sỏi san hô có thể làm mất đi vĩnh viễn tới 30% chức năng thận.
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi thay thế mổ mở thực sự là cuộc cách mạng góp phần nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng sống cho người bệnh theo xu hướng can thiệp ít xâm hại (Mini-invasive), với mục đích giảm thiểu sang chấn, giảm đau, giảm mất máu, sẹo mổ nhỏ tăng tính thẩm mỹ và loại bỏ những biến chứng liên quan đến vết mổ lớn và rút ngắn thời gian nằm viện.
Phẫu thuật nội soi thông thường phải sử dụng ít nhất 3 vết mổ trong đó 1 vết lớn (15mm) để đưa ống soi giúp chiếu sáng và quan sát. 2 lỗ còn lại là dụng cụ phẫu thuật (7mm). Với phẫu thuật phức tạp, số lỗ đưa dụng cụ vào sẽ phải tăng tăng thêm đồng nghĩa với nhiều sẹo mổ.
Phẫu thuật nội soi 1 lỗ
Và những tiến bộ của phẫu thuật nội soi không dừng lại ở đấy: Phẫu thuật nội soi 1 lỗ (Single port access surgery) ra đời là đỉnh cao của phẫu thuật nội soi nhằm nâng cao chất lượng sống với đòi hỏi thẩm mỹ cao, ít sang chấn, ít đau nhất nhờ việc giảm chỉ còn 1 lỗ vào. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi 1 lỗ đã được áp dụng thành công với đủ thời gian dài kiểm nghiệm cho các phẫu thuật cắt ruột thừa, u buồng trứng, u tuyến thượng thận, sỏi túi mật và nhất là sỏi thận.
Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da (NSTSTQD) phức tạp và nguy cơ chảy máu cao hơn phẫu thuật nội soi khác do phải chọc dò và tạo đường hầm không chỉ qua thành bụng mà còn phải qua nhu mô thận, tiếp xúc với sỏi ở vị trí an toàn nhất.
Về mặt hiệu quả, phẫu thuật NSTSTQD không chỉ đơn thuần là thẩm mỹ mà điều quan trọng hơn cả là giảm thiểu chảy máu và tổn hại chức năng thận.
Phẫu thuật nội soi siêu nhỏ
Phẫu thuật nội soi siêu nhỏ: là tinh hoa của phẫu thuật nội soi nhằm chuyển từ can thiệp ít xâm hại (Mini-invasive) trở thành can thiệp vi xâm hại (Micro-invasive) và là phẫu thuật hầu như không có sẹo mổ. Với những dụng cụ rất nhỏ chỉ hơn 1 chiếc kim chọc dò đưa vào cơ thể qua vết chích 2-3 mm, phẫu thuật nội soi siêu nhỏ không gây sang chấn đáng kể, ít đau và vết mổ chỉ như 1 vết chích: thực sự là phẫu thuật không sẹo.
PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI THẬN QUA DA TẠI VIỆT NAM
Đối với các nước phát triển, do việc áp dụng thường quy các phương pháp kỹ thuật cao ít xâm hại trong điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu, phương pháp mổ mở đã gần như bị loại bỏ chỉ còn < 2%. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận bằng phương pháp mổ mở vẫn chiếm tỷ lệ lớn từ 30% – 60% phẫu thuật sỏi tiết niệu, đặc biệt đối với trường hợp sỏi có kích thước lớn.
Mổ mở: Sẹo mổ >20cm.
Trong số các phẫu thuật nội soi 1 lỗ, phẫu thuật NSTSTQD được áp dụng vào Việt Nam sớm nhất. Hai công trình nghiên cứu khoa học được công bố đầu tiên về NSTSTQD của tác giả Nguyễn Tuấn Vinh (Thành phố Hồ Chí Minh) và tác giả Lê Sĩ Trung (Hà Nội), năm 2000. Trong khi phẫu thuật nội soi 1 lỗ cắt u thượng thận mới thực hiện năm 2010. Cho đến nay, phẫu thuật NSTSTQD đã được áp dụng thường quy ở hầu hết các bệnh viện lớn trong cả nước.
Cùng với xu thế phát triển ứng dụng kỹ thuật cao ít xâm hại, phẫu thuật NSTSTQD đã được hoàn thiện dựa trên nguyên tắc thu nhỏ kích thước dụng cụ và đường hầm vào thận với mục đích không chỉ là thẩm mỹ, mà quan trọng hơn cả là giảm tối đa tính xâm hại đến chức năng thận, giảm nguy cơ chảy máu với số ngày nằm viện ngắn nhất.
Từ phẫu thuật NSTQD chuẩn thức có kích thước đường hầm vào thận lớn (1cm) được cải tiến thành phẫu thuật NSTQD tối thiểu trên nguyên lý thu nhỏ đường hầm (0,3-0,4cm) và sử dụng máy nội soi kích thước nhỏ hơn 3 lần (26Fr/ 8.5Fr). Và cuối cùng là phẫu thuật NSTSTQD siêu nhỏ (0,2cm) cũng đã được áp dụng tại Việt Nam.
Phẫu thuật NSTSTQD chuẩn thức là 1 ứng dụng kỹ thuật cao hiện đại nhất trong phẫu thuật nội soi, đòi hỏi trình độ hoàn hảo của phẫu thuật viên cũng như trang thiết bị đồng bộ. Nội soi thận qua da chuẩn thức cho phép thay thế hoàn toàn phương pháp mổ mở với các sỏi tiết niệu >25mm, đặc biệt là sỏi “San hô” và sỏi tái phát sau mổ mở.
Sẹo mổ <1cm (mổ mở 20cm), ít đau, giảm chảy máu, ảnh hưởng tới chức năng thận do phẫu thuật <1% (mổ mở 7-30%), thời gian nằm viện 3-5 ngày.
NSTSTQD chuẩn thức: Sẹo mổ <1cm
Báo cáo đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật NSTQD tối thiểu của tác giả Lê Sĩ Trung năm 2013, tại Hội nghị Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA). Bắt đầu từ năm 2012, qua hơn 10 năm kinh nghiệm thực hiện thường quy phẫu thuật NSTSTQD, bác sĩ Lê Sĩ Trung đã cải tiến, nâng cao kỹ thuật và áp dụng thành công lần đầu tiên tại Việt Nam phương pháp NSTSTQD tối thiểu. Đây là sự hoàn thiện tinh tế phẫu thuật bằng việc cải tiến những dụng cụ sẵn có ở Việt Nam, dựa trên nguyên lý thu nhỏ tối đa đường hầm vào thận, sử dụng ống nội soi niệu quản có kích thước nhỏ hơn 3 lần so với ống nội soi thận (8,5Fr/26Fr) và năng lượng Laser để tán sỏi.
NSTSTQD tối thiểu: Sẹo mổ 0,3-0,4cm
Sẹo mổ chỉ còn 0,3-0,4cm, ít đau, giảm chảy máu, thời gian nằm viện rút ngắn 24-36 giờ. Phương pháp này áp dụng tốt nhất cho sỏi kích thước 15-25mm, đặc biệt là những sỏi đã tán ngoài cơ thể nhưng thất bại.
Hiện nay, phương pháp này đã được phổ biến ở nhiều bệnh viện với những dụng cụ chuyên dụng hoàn thiện.
Phẫu thuật NSTSTQD siêu nhỏ (Ultra-Mini Percutaneous nephrolithotomy)
Báo cáo khoa học đầu tiên trên thế giới về phẫu thuật NSTSQD siêu nhỏ (Microperc) bởi tác giả Bader, năm 2010, tại Hội nghị Tiết niệu Bắc Mỹ (AUA), San Francisco. Tác giả đã sử dụng ống nội soi thận siêu nhỏ kích thước 4,85 Fr, như 1 chiếc kim chọc dò nhưng cho phép quan sát, tán sỏi bằng Laser và hút các mảnh sỏi ra (The all seeing needle)
Sẹo mổ <0,2mm, hầu như không thấy sẹo, ít đau, ít chảy máu, nằm viện < 24giờ. Phương pháp này chỉ áp dụng cho những sỏi <15mm.
Tại Việt Nam, chúng tôi đã áp dụng phương này từ năm 2013. Đối với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong nội soi thận qua da, vấn đề kỹ thuật khi tiến hành nội soi thận qua da siêu nhỏ (Ultra mini PCNL) không phải là trở ngại. Tuy nhiên, với giá thành cao, dụng cụ quá mảnh, dễ hỏng và công suất tán sỏi hạn chế lại đặt ra một câu hỏi lớn về hiệu quả kinh tế y tế nếu phát triển kỹ thuật này.
Bác sĩ Lê Sĩ Trung chuyên điều trị các bệnh tiết niệu:
